脳動静脈奇形（AVM）とは

　脳動静脈奇形（AVM）は血管の病気で、先天性（胎児期および幼少時期）の異常と考えられています。脳の中で動脈と静脈が毛細血管を介さず「血管のかたまり」（ナイダスと呼ばれています）で直接繋がってしまった奇形です。

　なぜAVMが問題になるか、それはくも膜下出血や脳出血の原因となるからです。AVMの壁は静脈と同じ構造ですが、流入する血液は動脈のため、非常に高い圧がかかってしまい、普段無症状であってもある日突然破裂してくも膜下出血や脳出血を生じる可能性があります。AVMが破裂すると死亡したり、重篤な後遺症を生じることが多くあります。

　発見されたすべての未破裂AVMが破裂するわけではありませんが、一旦出血を生じると高率に再出血を来たすとされており、特に出血した最初の１年では再出血率が非常に高いとされています。
具体的に患者さんのAVMがいつ破裂するか、あるいは破裂しないかは現在の医学水準では予測不可能です。未破裂AVMが破裂に至る確率は年間約２%程度と高くはありませんが、10年、20年という単位で考えると、破裂して死亡したり、重篤な後遺症をもたらす可能性は無視できないと考えられます。 AVMに対する治療の目的は破裂することを防止することです。破裂を防ぐための実際の治療としては、開頭して行う摘出術と、カテーテルで治療する塞栓術、また、放射線を利用したガンマナイフがあります。

実際の手術について

＜具体的な方法＞

• 全身麻酔下に皮膚を切開し、頭蓋骨を外します。
• AVMが頭蓋底部等の深部にある場合、特殊な骨削除を行います。
• 骨と脳の間には硬膜という硬い膜があるので、これを切開し脳を露出します。
• AVMは脳の中に存在しているとこが多く、まずは脳表に拡張しているドレーナーと呼ばれるAVMからの導出静脈を同定し、そこからナイダスを辿るように同定します。
• AVMに接している正常血管と栄養動脈を見極め、正常動脈を損傷しないよう、AVMと剥離します。
• AVMを周囲組織から全周性に剥離し、一塊に摘出し、最後にドレーナーを切断します。
• 硬膜を縫合し、頭蓋骨をチタン製のプレートでネジ固定します。
• 骨膜、筋層ごとに閉じ、皮下にドレーンを留置し、皮膚を閉じて手術を終了します。

開頭による脳動静脈奇形（ＡＶＭ）摘出術の合併症について

①手術中、手術後の頭蓋内出血、脳梗塞、手術による脳損傷

　AVM摘出術の際最も問題となるのは手術中、手術後の頭蓋内出血と脳梗塞です。一度破裂したAVMは特に出血しやすく、手術中AVMに到達する前に破裂した場合に出血が止められなくなったり急速に脳の腫れが強くなり手術ができなくなる可能性があります。また、AVM近傍を走行する正常血管がAVMに強く癒着している場合等は、手術中にそれら動脈を損傷しその結果脳梗塞を生じる危険性もあります。
　また、いかに注意深く完全な手術をしたとしても、手術後に脳内出血などの頭蓋内出血が生じる可能性や現在機能している脳あるいは神経などを損傷し、様々な神経後遺症（意識障害、運動障害、失語、高次脳障害、視野障害など）を生じる危険性もあります。

②術後けいれん 

　AVM摘出術後はけいれん発作をおこしやすく、術前・術後に渡り抗けいれん剤というお薬をのんでいただくことがあります。それにもかかわらず長期に渡りけいれん発作が持続し、てんかんに陥ってしまうケースもあります。

③感染

　生体は皮膚、粘膜などに被われ外からの微生物の侵入を防いでいます。開頭手術により脳、硬膜、皮下組織などが露出されてしまいます。我々は無菌手術を心がけていますが、手術の際微生物の侵入をゼロにすることは困難です。多くの患者さんでは術後感染の問題は生じませんが、術前の状態によって患者さんの抵抗力が弱かったりすると、術後髄膜炎、脳膿瘍、皮下膿瘍、硬膜外膿瘍などの感染性合併症を生じる危険性があります。

その他の治療法について

■血管内治療について

　AVMを栄養動脈を通して塞栓物質で段階的に固めて行く治療方法です。現在ざまざまな塞栓物質がありますが、血管内治療のみで根治する症例はあまりなく、摘出術や次にのべる放射線療法と併せて行うことが一般的です。

■ガンマナイフ（特殊な放射線治療装置）による治療　

　AVMに対し放射線を集中的に浴びせその腫瘍細胞を破壊してしまうガンマナイフによる治療が始められ、現在では健康保険の適応も受けています。現在我々の施設ではガンマナイフによる治療は行っていませんが、ガンマナイフ治療が適切であると判断したり、特にガンマナイフを希望される患者さんにはガンマナイフ治療が可能な施設に紹介しています。

※ただしガンマナイフ治療には次の問題点があります。

　ガンマナイフは放射線治療です。従来の放射線治療法との違いはコンピューターで計算し腫瘍部分に高い放射線量が当たるように工夫されたところです。こうした放射線被曝の面より腫瘍の大きさが3ｃｍ以下でないとガンマナイフ治療の効果は低くなると言われています。また3ｃｍ以下であってもガンマナイフにより正常の脳に対してもある程度の放射線を受けることになります。特にAVMの近くではかなりの量の放射線被曝する場合もあると考えられます。放射線の影響はかなり長期間・数十年以上にわたり残り、放射線の副作用（脳の変性・機能障害）が出現、進行しうる可能性が最近指摘されています。とくに患者さんの年齢が若い場合、注意を要すると考えられます。 
　また、AVMが放射線の影響により縮小していく際に出血するリスクが上昇するとされています。